當(dāng)前位置：
尊敬的參保人：
您好！為進(jìn)一步貫徹落實甘肅省醫(yī)療保障局《關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范全省基本醫(yī)療保險門診慢特病保障范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知》(甘醫(yī)保發(fā)〔2023〕94號)和《關(guān)于印發(fā)全省基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》(甘醫(yī)保發(fā)〔2024〕49號)要求，我市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險將自****起執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病政策?，F(xiàn)就有關(guān)事項告知如下：
一、保障范圍和對象
執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病保障政策，將發(fā)病率高、治療周期長、病情相對穩(wěn)定、診療方案明確、臨床路徑清晰、長期或終身需在門診治療的疾病納入門診慢特病保障范圍。適用于我市****
二、病種范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)
（一）病種范圍。納入保障范圍的病種分Ⅰ類和Ⅱ類，其中Ⅰ類是全省統(tǒng)一納入的63個病種，Ⅱ類是根據(jù)我市地理環(huán)境、氣候、發(fā)病率、基金承受能力等因素選定的女性盆腔炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病、骨關(guān)節(jié)炎、心肌病5個病種。門診慢特病病種范圍將依據(jù)省級政策及本市疾病譜特點、發(fā)病率等適時動態(tài)調(diào)整。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)審期限》。
（二）支付范圍。門診慢特病支付范圍包括與疾病相關(guān)的符合基本醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊材料等醫(yī)療費用。門診慢特病用藥按照《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規(guī)定執(zhí)行。談判藥品保障按相關(guān)政策執(zhí)行。一個自然年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診慢特病醫(yī)療費用，各病種統(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例承擔(dān)。門診慢特病保障不予支付范圍包括：與認(rèn)定門診慢特病病種診療無關(guān)或目錄外的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊材料等醫(yī)療費用。住院期間發(fā)生的門診慢特病醫(yī)療費用；國家和省上規(guī)定的其他不符合基本醫(yī)療保險支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費用。
（三）支付標(biāo)準(zhǔn)。門診慢特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在相應(yīng)病種年度最高支付限額內(nèi)，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金分別按政策范圍內(nèi)費用的85%、70%報銷；血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤(放化療)、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析共10個醫(yī)療費用高、參保人員負(fù)擔(dān)重的病種，職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病政策范圍內(nèi)支付比例分別為90%、80%。門診慢特病統(tǒng)籌基金年度支付限額按病種分別設(shè)定，僅限于當(dāng)年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到次年。
（四）享受周期。門診慢特病待遇支付以自然年度為待遇享受周期，參保人員取得門診慢特病身份后當(dāng)月開始享受待遇，認(rèn)定后的統(tǒng)籌基金年度支付限額為認(rèn)定病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額月平均值乘以本年內(nèi)剩余月份，取整數(shù)確定。門診慢特病患者醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移后，轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地均有同病種的，轉(zhuǎn)出地按其認(rèn)定的門診慢特病病種統(tǒng)籌基金年度支付限額分解到月計算其待遇限額，并終止轉(zhuǎn)出地待遇；轉(zhuǎn)入地按照該病種統(tǒng)籌基金年度支付限額月平均值乘以年度內(nèi)剩余月份計算其待遇限額。轉(zhuǎn)入地?zé)o同種病種的，門診慢特病待遇自然終止。
（五）費用報銷。對患多種門診慢特病的參保人員，職工和城鄉(xiāng)居民均可申報兩種門診慢特病病種，個人門診慢特病統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額為：兩個病種中最高的限額（具體按最高病種限額分解到可享受月份的金額）與定額（500元）之和。
（六）政策銜接。我市原自行制定不在本通知病種范圍內(nèi)的椎間盤突出病種，按照《關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險門診慢特病保障范圍的通知》（市醫(yī)保發(fā)〔2023〕97號）要求，自****起不再申辦。新增患者可按《關(guān)于對“中醫(yī)日間病房”醫(yī)保結(jié)算管理試點工作的補充通知》（市醫(yī)保函〔2023〕23號）規(guī)定的相關(guān)政策，納入中醫(yī)日間診療保障范圍。對****前已認(rèn)定且未到復(fù)審期限的椎間盤突出患者，暫設(shè)置一年待遇過渡期，保障至****。****起納入中醫(yī)日間診療保障范圍。
（七）病種變更。門診慢特病病種需要變更的人員，除血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析和腹膜透析外，本年度內(nèi)已產(chǎn)生費用的門診慢特病病種不予變更，本年度內(nèi)未產(chǎn)生費用的門診慢特病病種可做變更。病種變更時需辦理變更手續(xù)，對已申報病種中予以更換的病種辦理停止享受門診慢特病待遇相關(guān)手續(xù)后，按新病種限額及享受周期規(guī)定兌現(xiàn)待遇。
（八）長處方管理。定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行門診慢性病長處方管理規(guī)定，在門診慢特病病種范圍內(nèi)，對治療方案明確、病情穩(wěn)定、需長期使用處方藥的參保人員實行門診慢特病醫(yī)療保障長期處方管理，診治醫(yī)師評估后可單次開具不超過12周用藥量處方，醫(yī)保基金按規(guī)定予以支付；對異地長期居住、60歲以上或行動不便的參保人員，可酌情放寬醫(yī)?；饐未沃Ц队盟庂M用時間。
（九）醫(yī)療費用結(jié)算。參保人員在全省范圍內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診慢特病費用實現(xiàn)“一站式”結(jié)算。未在就醫(yī)地直接結(jié)算的，由參保人員先行全額墊付費用，持發(fā)票和醫(yī)療費用明細(xì)清單等相關(guān)資料到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。
具體經(jīng)辦按照《甘肅省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病經(jīng)辦管理規(guī)程的通知》（甘醫(yī)保發(fā)〔2024〕60號）執(zhí)行。
