關于征集供應室設備一批采購方案及報價公示 我院將采購供應室設備一批,現(xiàn)進行采購方案及報價征集,歡迎有資質、有能力的供應商參與,并提供產(chǎn)品參數(shù)、價格、配置、質保等方案,如有產(chǎn)品能響應的,遞交資料需滿足以下要求: 一、紙質膠裝材料方案要求 1、投遞方必須提供加蓋公章的經(jīng)年檢生產(chǎn)廠家以及代理商的三證合一法人營業(yè)執(zhí)照副本復印件、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證復印件或醫(yī)療器械經(jīng)營備案憑證(一類,二類或三類);屬于計量器具目錄內的品種,還應出具制造計量器具許可證及型式批準證書; 2、必須提供國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的該產(chǎn)品有效注冊證(非醫(yī)療器械要出具設備生產(chǎn)廠家的非醫(yī)療器械證明加蓋紅章,信息化提供軟件著作產(chǎn)權證書); 3、投遞方膠裝材料需含:需提供本人身份證復印件、公司法人身份證復印件及公司授權委托書(授權要有參加詢價代表的電話,如出現(xiàn)多家報同一廠家產(chǎn)品時需要廠家授權),并膠裝至征集方案里。身份證復印件內容及大小應與原件一致; 4、須提供該產(chǎn)品信息包括但不限于:報價(含品牌、規(guī)格、型號、使用期限,預計中標后到貨安裝時間、出廠日期、質保、醫(yī)保編碼,注冊證號等,按附件1格式進行報價(多個產(chǎn)品要逐個進行報價)、產(chǎn)品技術參數(shù)、供貨清單、產(chǎn)品彩頁、售后承諾書及近三年的客戶名單、2-3份中標通知書或合同復印件等價格證明,若未提供的,則視同無法滿足需求; 5、提供聲明函(模版詳見附件2) 6、須提供征集方案文件正本一份(全部蓋公司紅章)、副本三份(可以是正本復印件)、同時將與紙質材料相同內容的電子文檔(WORD版)發(fā)送至三明市第二醫(yī)院設備科郵(****@163.com)。 二、產(chǎn)品功能要求 必須符合以下需求,否則視為無法滿足: 1、供應室設備一批總價約104.5萬。具體設備明細預算如下: 序號 | 設備名稱 | 數(shù)量 (臺套) | 預算總價 (萬元) | 序號 | 設備名稱 | 數(shù)量 (臺套) | 預算總價 (萬元) | 1 | 潔凈蒸汽發(fā)生器 | 4 | 36 | 20 | 平板送物車 | 2 | 0.6 | 2 | 環(huán)氧乙烷滅菌器 | 1 | 35 | 21 | 污物接收臺(帶抽屜) | 1 | 0.8 | 3 | 手術器械清洗工作站 | 2 | 20 | 22 | 清洗工作臺 | 1 | 0.48 | 4 | 軟鏡清洗工作站 | 2 | 20 | 23 | 貯槽平臺車 | 2 | 0.9 | 5 | 醫(yī)用干燥柜 | 1 | 8 | 24 | 雙層平臺車 | 2 | 0.84 | 6 | 雙缸內鏡清洗機 | 1 | 15 | 25 | 紙塑袋擱架 | 2 | 0.076 | 7 | 醫(yī)用真空干燥柜 | 1 | 12 | 26 | 單列籃筐車 | 2 | 0.96 | 8 | 電動升降傳遞窗 | 5 | 9 | 27 | 器械柜 | 2 | 2.72 | 9 | 精密器械清洗工作站 | 1 | 10 | 28 | 大包布車 | 1 | 0.4 | 10 | ATP熒光檢測儀 | 1 | 10 | 29 | 中包布車 | 1 | 0.36 | 11 | 陽性處理槽 | 1 | 4 | 30 | 單列掛物車 | 2 | 0.84 | 12 | 奶瓶預處理槽 | 1 | 4 | 31 | 多功能打包臺 | 1 | 2.6 | 13 | 一單元雙門互鎖傳遞窗 | 1 | 0.5 | 32 | 器械打包臺 | 3 | 10.5 | 14 | 雙頭立式洗眼器 | 1 | 0.18 | 33 | 干燥物品工作臺 | 3 | 3.3 | 15 | 高壓清洗機 | 1 | 0.45 | 34 | 平板隔板存放架A | 10 | 6.6 | 16 | 危險品儲存罐 | 1 | 1 | 35 | 平板隔板存放架B | 4 | 2.44 | 17 | 密封下送車 | 4 | 4.8 | 36 | 一次性物品庫存放架 | 10 | 6.6 | 18 | 密封下收車 | 4 | 4.8 | 37 | 疏列隔板轉運車 | 2 | 1.68 | 19 | 密封下收車(籃筐專用) | 1 | 1.3 | 38 | 污物車 | 2 | 1 | 2、本項目的預算應包含系統(tǒng)費用、安裝調試費、配件費、運費、稅費、售后維護、移機到新醫(yī)院等一切費用,本項目報價需考慮整機設備可以在采購方正常使用,不得出現(xiàn)缺少相應配件導致設備無法正常安裝使用,否則不予以安裝驗收,應征供應商應一并考慮。 3、質保:整批設備質保至少36個月。 4、設備使用期限: 序號 | 設備名稱 | 使用期限(年 ) | 序號 | 設備名稱 | 使用期限(年) | 1 | 潔凈蒸汽發(fā)生器 | 8 | 20 | 平板送物車 | 10 | 2 | 環(huán)氧乙烷滅菌器 | 11 | 21 | 污物接收臺(帶抽屜) | 3 | 手術器械清洗工作站 | 8 | 22 | 清洗工作臺 | 4 | 軟鏡清洗工作站 | 23 | 貯槽平臺車 | 5 | 醫(yī)用干燥柜 | 24 | 雙層平臺車 | 6 | 雙缸內鏡清洗機 | 25 | 紙塑袋擱架 | 7 | 醫(yī)用真空干燥柜 | 26 | 單列籃筐車 | 8 | 電動升降傳遞窗 | 10 | 27 | 器械柜 | 9 | 精密器械清洗工作站 | 28 | 大包布車 | 10 | ATP熒光檢測儀 | 8 | 29 | 中包布車 | 11 | 陽性處理槽 | 10 | 30 | 單列掛物車 | 12 | 奶瓶預處理槽 | 31 | 多功能打包臺 | 13 | 一單元雙門互鎖傳遞窗 | 32 | 器械打包臺 | 14 | 雙頭立式洗眼器 | 33 | 干燥物品工作臺 | 15 | 高壓清洗機 | 34 | 平板隔板存放架A | 16 | 危險品儲存罐 | 35 | 平板隔板存放架B | 17 | 密封下送車 | 36 | 一次性物品庫存放架 | 18 | 密封下收車 | 37 | 疏列隔板轉運車 | 19 | 密封下收車(籃筐專用) | 38 | 污物車 | 5、與信息化對接情況:儀器要求與醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)(HIS,PACS等)互聯(lián)互通,確保臨床科室正常運行,所涉及的端口、硬件(電腦、打印機)等費用由中標方承擔。 6、產(chǎn)品出廠日期要求:需要在2024年05月份之后; 7、采購方案需承諾以下內容:含培訓內容,設備到貨后需由廠家給使用科室與采購方工程師進行培訓,培訓需含培訓材料、培訓考核(需要紙質考核材料)、簽到材料、培訓照片等。 8、設備專用耗材、配件報價與保修服務承諾: 8.1詳細描述專用耗材,保養(yǎng)件,未報價視為免費提供,并承諾設備生命周期內耗材正常供應。 8.2配置分項報價,并承諾以后單獨購買不高于此價。 8.3詳細列出所有未提供的選件,包括設備正常工作且滿足功能要求及技術參數(shù)所需的第三方附件(不包含水電氣源),并分項報價,未列出視為免費提供。 8.4投標人、制造商國內售后服務商逐條響應承諾。 8.5單臺設備每年有償整機保修價格不高于投標價的10%。 8.6單臺設備所有配件合計總價不得高于投標價150%。 9、具體設備要求如下: 序號 | 設備名稱 | 數(shù)量 | 產(chǎn)品必須滿足的性能 | 1 | 潔凈蒸汽發(fā)生器 | 4 | 一、功能:用于產(chǎn)生潔凈蒸汽供給滅菌器及清洗機工作。 二、主要參數(shù): 1、無需辦理安裝告知及使用登記; 2、額定功率≥120KW,額定蒸發(fā)量≥160Kg/h; 3、加熱管:設置≥6組加熱管,功率電源電壓15KW; 4、材質:全304不銹鋼; 5、設備尺寸≤830×1300mm; | 2 | 環(huán)氧乙烷滅菌器 | 1 | 一、功能:用于不耐高溫器械的滅菌工作。 二、主要參數(shù)要求: 1、容積≥135L; 2、滅菌溫度:設有37℃和55℃兩種程序,環(huán)氧乙烷氣體高空排放; 3、門開啟方式:電動升降門; 4、艙體材料:鋁合金材質; | 3 | 手術器械清洗工作站 | 2 | 一、功能:用于手術器械及器具的手工清洗消毒。 二、主要參數(shù)要求: 1、單槽體尺寸:≥600mm×寬450mm,≥500mm×寬450mm; 2、背板高度≥1.6m; 3、清洗消毒槽采用高分子復合材料; 4、5槽+1干燥臺; 5、配置:配置自動供酶系統(tǒng); | 4 | 軟鏡清洗工作站 | 2 | 一、功能:用于軟式內鏡的手工清洗消毒。 二、主要參數(shù): 1、槽體尺寸:≥400mm×寬450mm; 2、背板高度≥1.6m; 3、清洗消毒槽采用高分子復合材料; 4、配置一:5槽+1干燥臺; 配置二:4槽+1干燥臺; 5、配置:配置自動供酶系統(tǒng); | 5 | 醫(yī)用干燥柜 | 1 | 一、功能:用于手術器械及器具的干燥。 二、主要參數(shù): 1、艙體容積:≥500L; 2、受安裝場地限制:外形尺寸≤750mm(寬); 3、裝載量:≥16 個標準器械托盤; | 6 | 雙缸內鏡清洗機 | 1 | 一、功能:用于軟式內鏡的全自動清洗消毒。 二、主要參數(shù): 1、開門方式:自動門,采用鋼化玻璃門; 2、槽體:雙缸設置,同時可清洗兩條鏡子; 3、清洗消毒裝置:有底部和頂部兩級噴淋裝置; 4、顯示屏:≥5寸彩色觸摸屏顯示屏; 5、槽體尺寸≥500×400mm; | 7 | 醫(yī)用真空干燥柜 | 1 | 一、功能:用于不耐高溫手術器械的干燥。 二、主要參數(shù): 1、容積:≤110L,場地尺寸≤530mm(寬); 2、艙體結構:方形艙體,上下雙艙體,分開獨立運行; 3、制系統(tǒng)采用PLC控制器 ,≥7寸彩色觸摸屏; 4、材質要求:柜體采用鋁合金材質; | 8 | 電動升降傳遞窗 | 5 | 一、功能:用于物品器械及清洗架的傳遞。 二、主要參數(shù): 1、材質:不銹鋼; 2、電動升降、按鈕控制、操作簡單方便; 3、采用鋼化玻璃視窗、透明度高、整潔美觀; 4、通道尺寸:≥710×790mm; | 9 | 精密器械清洗工作站 | 1 | 一、功能:用于手術機密器械的清洗。 二、主要參數(shù): 1、單槽體尺寸:≥400mm×寬450mm; 2、背板高度≥1.6m; 3、清洗消毒槽采用高分子復合材料; 4、4槽+1干燥臺; 5、配置:配置自動供酶系統(tǒng); | 10 | ATP熒光檢測儀 | 1 | 一、功能:產(chǎn)品適用于醫(yī)療器械清洗效果評價。 二、主要參數(shù): 1、產(chǎn)品檢測范圍:0-4200RLU; 2、產(chǎn)品檢測精度:10-15-10-18 mol ATP; 3、產(chǎn)品檢測時間:10s; 4、產(chǎn)品數(shù)據(jù)偏差:±3%以內; 5、產(chǎn)品電池:高性能鋰電池,待機時間在360小時以上; 6、產(chǎn)品存儲數(shù)據(jù):8000條; 7、產(chǎn)品具有檢測保護模塊:內置傾角傳感器,遮光罩閉合檢測器; | 11 | 陽性處理槽 | 1 | 一、功能:用于陽性器械預處理 二、主要參數(shù): 1、單槽體尺寸:≥600mm×寬450mm 2、背板高度≥1.6m 3、清洗消毒槽采用高分子復合材料 4、配置1把水槍+1把氣槍 5、2槽 | 12 | 奶瓶預處理槽 | 1 | 一、功能:用于奶瓶清洗預處理; 二、主要參數(shù): 1、單槽體尺寸:≥500mm×寬450mm; 2、清洗消毒槽采用高分子復合材料; 3、配置1把水槍+1把氣槍; 4、2槽+1干燥臺; | 13 | 一單元雙門互鎖傳遞窗 | 1 | 一、功能:用于無菌物品存儲、發(fā)放。 二、主要參數(shù): 1、不銹鋼材質; 2、通道內帶紫外線燈可對傳遞窗內消毒; 3、雙門通道式傳遞口實現(xiàn)無菌區(qū)與外界的隔離; 4、門帶玻璃視窗,可觀察傳遞窗內物品; 5、特有的雙門互鎖結構,避免人為地操作失誤; 6、尺寸≤550*550*650mm; | 14 | 雙頭立式洗眼器 | 1 | 一、功能:用于對眼部和面部進行清洗。 二、主要參數(shù): 1、雙噴淋頭,噴淋頭采用軟性橡膠,出水經(jīng)緩壓處理呈泡沫頭水柱,能有有效防止沖傷眼睛; 2、防塵蓋采用PP材質,美觀衛(wèi)生,使用時可自動被水沖開,避免操作者接觸出水口,保證水質潔凈; | 15 | 高壓清洗機 | 1 | 一、功能:用于污車清洗。 二、主要參數(shù): 1、工作流量5L/min,最大6.5L/min; 2、壓力6.7MPa,最大10MPa ; | 16 | 危險品儲存罐 | 1 | 一、功能:用于環(huán)氧乙烷氣罐等危險品儲存。 二、主要參數(shù): 1、不銹鋼; 2、用于環(huán)氧乙烷氣罐儲存,試管架式,氣罐插入擱板圓形槽中,防止傾倒; | 17 | 密封下送車 | 4 | 一、功能:用于無菌器械的發(fā)放。 二、主要參數(shù): 1、不銹鋼材質; 2、門帶有密封膠條,密封性好,門能旋轉至270°,節(jié)約空間; 3、內置擱板x1,高度可調; 4、車體采用一體化焊接,車體運行時噪音小; 5、底部帶6寸萬向輪×2,6寸定向輪×2,方便移動。 6、采用連桿鎖,操作簡單靈活,門鎖與把手功能集成; 7、車底盤四角安裝有尼龍防撞塊; 8、外形尺寸:≥1000×650×1000mm; | 18 | 密封下收車 | 4 | 一、功能:用于污染器械的回收。 二、主要參數(shù): 1、不銹鋼材質; 2、門帶有密封膠條,密封性好,門能旋轉至270°,節(jié)約空間; 3、內置擱板x1,高度可調; 4、車體采用一體化焊接,車體運行時噪音小; 5、底部帶6寸萬向輪×2,6寸定向輪×2,方便移動; 6、采用連桿鎖,操作簡單靈活,門鎖與把手功能集成; 7、車底盤四角安裝有尼龍防撞塊; 8、外形尺寸:≥1000×650×1000mm; | 19 | 密封下收車(籃筐專用) | 1 | 一、功能:用于滅菌籃筐回收轉運。 二、主要參數(shù): 1、不銹鋼材質; 2、門帶有密封膠條,密封性好,門能旋轉至270°,節(jié)約空間; 3、內置滑軌6組; 4、車體采用一體化焊接,車體運行時噪音??; 5、底部帶6寸萬向輪×2,6寸定向輪×2,方便移動。 6、采用連桿鎖,操作簡單靈活,門鎖與把手功能集成; 7、車底盤四角安裝有尼龍防撞塊; 8、外形尺寸:≥1000×650×1000mm; | 20 | 平板送物車 | 2 | 一、功能:用于各種物品的運輸。 二、主要參數(shù): 1、不銹鋼材質; 2、把手大圓弧設計,手感舒適,結構輕巧,推拉方便,便于各種物品的運輸; 3、車子的最大設計承重為:≥110Kg; 4、尺寸≥1100*500*900mm; | 21 | 污物接收臺(帶抽屜) | 1 | 一、功能:用于物品的傳送、接受和發(fā)放。 二、主要參數(shù): 1、不銹鋼; 2、單側帶3個抽屜和1個櫥柜,方便物品存放; 3、尺寸≥1100*600*800mm; | 22 | 清洗工作臺 | 1 | 一、功能:用于污染物品的分類。 二、主要參數(shù): 、材質201不銹鋼; 2、底部帶疏列式隔板; 3、底部帶4寸萬向輪(含剎)×2,4寸萬向輪×2,方便移動;4個抽屜; 4、尺寸≥1800*1100*800mm; | 23 | 貯槽平臺車 | 2 | 一、功能:用于各種物品的運輸。 二、主要參數(shù): 1、不銹鋼材質; 2、上下雙槽結構,結構輕巧,推拉方便,便于各種物品的運輸; 3、槽體的深度≥100mm; 4、底部帶腳輪,方便移動; 5、單槽的最大承重為:≥35Kg,車子的最大承重為:≥70Kg; | 24 | 雙層平臺車 | 2 | 一、功能:用于各種物品的運輸。 二、主要參數(shù): 1、不銹鋼材質; 2、擱板×2,結構輕巧,推拉方便,便于各種物品的運輸; 3、模壓凹槽,深度10mm; 4、底部帶腳輪,方便移動; 5、尺寸≥900*600*950mm; | 25 | 紙塑袋擱架 | 2 | 一、功能:用于紙塑袋擺放。 二、主要參數(shù): 1、不銹鋼; 2、13列; | 26 | 單列籃筐車 | 2 | 一、功能:用于籃筐轉運。 二、主要參數(shù): 1、彎管不銹鋼; 2、配置:可裝載5個籃筐; | 27 | 器械柜 | 2 | 一、功能:可存放敷料、器械及其他物品。 二、主要參數(shù): 1、不銹鋼; 2、雙門,外開門; 3、標配4層平板隔板,5層空間,層距300mm; 4、柜門帶玻璃視窗,美觀整潔,方便柜內物品的觀察; 5、尺寸≥950*450*1750mm; | 28 | 大包布車 | 1 | 一、功能:用于包布和醫(yī)用包裝紙的涼干及存放。 二、主要參數(shù): 1、不銹鋼材質; 2、4列橫架,結構簡單,造型美觀; 3、 可存放不同規(guī)格的包布或包裝紙; 4、 尺寸≥1350*720*1050mm; | 29 | 中包布車 | 1 | 一、功能:用于包布和醫(yī)用包裝紙的涼干及存放。 二、主要參數(shù): 1、不銹鋼材質; 2、4列橫架,結構簡單,造型美觀; 3、 可存放不同規(guī)格的包布或包裝紙; 4、 尺寸≥1350*720*1050mm; | 30 | 單列掛物車 | 2 | 一、功能:用于物品的存放。 二、主要參數(shù): 1、材質不銹鋼; 2、配置:籃筐×3,4寸萬向輪(含剎)×2,4寸萬向輪×2; | 31 | 多功能打包臺 | 1 | 一、功能:用于器械的分類及包裝。 二、主要參數(shù): 1、材質:臺面理化板,底部框架及頂部燈罩蓋板4不銹鋼; 2、配置:LED燈×2,斜口籃筐×3,開放儲物盒×5,紙塑袋框×1,紙袋切割機×1,籃筐x1,5孔插座×3,網(wǎng)線接口×1,開關×1,氣源座×1,4寸萬向輪(含剎)×4; 3、抽屜: 4個; 4、尺寸≥2000×800×1800mm,臺面高度≥850mm; | 32 | 器械打包臺 | 3 | 一、功能:用于器械的分類及包裝。 二、主要參數(shù): 1、材質:臺面不銹鋼,其余不銹鋼,配置4個抽屜; 2、頂部照明,頂板角度可調; 3、側面帶隱藏式插座,網(wǎng)口; 4、標配斜口籃筐及翻蓋儲物盒; 5、配置置物隔板; 6、配置帶光源放大鏡; 7、尺寸≥2000×1300×1800mm,臺面高度≥850mm; | 33 | 干燥物品工作臺 | 3 | 一、功能:用于清潔物品的打包。 二、主要參數(shù): 1、材質:臺面不銹鋼,其余不銹鋼,配置4個抽屜; 2、尺寸≥2000×1300×850mm ; | 34 | 平板隔板存放架A | 10 | 一、功能:用于無菌器械及物品存放。 二、主要參數(shù): 1、材質不銹鋼; 2、平板隔板,中間兩層可調高度; 3、尺寸≥1500×450×1800mm; | 35 | 平板隔板存放架B | 4 | 一、功能:用于無菌器械及物品存放。 二、主要參數(shù): 1、材質不銹鋼; 2、平板隔板,中間兩層可調高度; 3、尺寸≥1200×450×1800mm; | 36 | 一次性物品庫存放架 | 10 | 一、功能:用于一次性物品存放。 二、主要參數(shù): 1、材質不銹鋼; 2、疏列隔板,中間兩層可調高度; 3、尺寸≥1500×450×1800mm; | 37 | 疏列隔板轉運車 | 2 | 一、功能:用于物品轉運。 二、主要參數(shù): 1.材質不銹鋼; 2.疏列隔板,三面圍擋; 3、尺寸≥800×600×1800mm; | 38 | 污物車 | 2 | 一、功能:用于污物的放置運輸。 二、主要參數(shù): 1、不銹鋼支架; 2、配有兩只帆布袋; 3、下配靜音環(huán)保輪,推拉方便靈活; 4、尺寸≥70*70*850mm; | 三、征集方案遞交注意事項 1、方案遞交截止時間:符合條件的供應商應在****17時30分前(逾期不予以接受)將紙質方案密封送達(現(xiàn)場送達應在工作日班內時間)或郵寄至以下地址:福建省三明市永安市燕江東路86號,三明市第二醫(yī)院設備科,醫(yī)療設備采購處辦公室,電話:****,同時將與紙質材料相同內容的電子文檔(WORD版)發(fā)送至三明市第二醫(yī)院設備科郵箱(****@163.com)。 2、方案遞交地址:福建省三明市**** 3、本次公開的征集方案是我院采購工作的初步安排,具體采購項目情況以相關采購公告和采購文件為準。 4、本次征集方案印刷費等費用自理,提交的文件不退回,所有征集的采購方案將無償提供給采購方使用,采購方有權對征集的方案進行優(yōu)化。應征供應商要保證提交的方案不會侵犯任何其他人的知識產(chǎn)權,若由此造成的任何糾紛,一切法律責任由應征供應商承擔。 ☆﹒公開形式:□三明市第二醫(yī)院公共網(wǎng)站 ☆﹒監(jiān)督電話:**** 三明市第二醫(yī)院(三明市永安總醫(yī)院)設備科 **** 序號 | 單價 | 數(shù)量 | 報價(耗材報價=每人份價格*相應數(shù)量) | 品牌 | 規(guī)格 型號 | 使用期限(年) | 設備生產(chǎn)日期 | 預計中標后到貨安裝時間(天) | 醫(yī)療器械注冊證號以及適用范圍 | 國家醫(yī)保編碼 | 對應收費項目編碼 | 質保(年) | 聯(lián)系人 | 聯(lián)系方式 | 1 | xx產(chǎn)品(萬元/臺) | 1臺 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 | xx產(chǎn)品所需耗材( 元/人份) | 300人份 |
|
|
|
|
|
|
| 3 | ......(在標書中可以繼續(xù)添加項目所需耗材名稱和報價)( 元/人份) | 300人份 |
|
|
|
|
|
|
| 4 | ......(元/人份) | 300人份 |
|
|
|
|
|
|
| 5 | 總計=(1+2+3+4)單價*數(shù)量(萬元) | / |
| 附件1:產(chǎn)品報價方式(產(chǎn)品無耗材的填寫:無,有多個產(chǎn)品的需要多次使用附件1進行相應報價) 附件2: 聲明函 三明市第二醫(yī)院: 本公司鄭重聲明,根據(jù)《中華人民共和國政府采購法實施條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,本公司參加貴院組織的本次 (填寫項目名稱 ) 市**** 本公司對以上聲明的真實性負責,如有虛假,愿意承擔一切后果和責任。 特此聲明。 公司名稱(蓋章) 20年 月 日 |